初评结束后，专业人员常想把所有问题一次解决：少吃、锻炼、早睡、戒酒、记日记。患者点头，离开后却一项也没开始。问题未必是他不配合，而是计划没有回答“明天具体怎么做”。本章学习目标：把风险和偏好转成共同目标，写出可执行处方，并指定复诊与升级条件。
先分清目标的方向
共同决策是专业人员解释可选方案、获益与风险，患者说明自己的目标和现实条件，双方共同选择。它不等于让患者独自承担医疗判断，也不等于专业人员宣布一个数字后要求签字。先问：“体重改变后，你最希望生活里什么事情变容易？”答案可能是走路、睡眠、生育准备，或者减少对食物的恐惧。
对部分需要减重的成年人，可把减去初始体重的一定比例作为阶段性目标；具体幅度与期限取决于肥胖程度、并发症、治疗选择和耐受性。对于糖尿病高风险成人，NIDDK预防资料提出减去初始体重的5%至7%可能帮助降低风险。[1] 这不能当作儿童、孕妇或衰弱老人的统一任务，更不能承诺每个人达到后都能停药。
用一个纯算术例子练习：初始86公斤，若共同选择先减5%，相当于4.3公斤，阶段体重约81.7公斤。记录中应同时写健康目标和行为目标，而不是只留81.7这个数字。若当前优先任务是纠正营养不足或稳定精神状态，体重稳定也可能是合理目标。
一张行动处方写五件事
- 做什么：例如把工作日午餐的含糖饮料换成无糖饮品。
- 何时何地：例如午餐下单前，在常用外卖收藏中修改选项。
- 做多少：例如先试一周五个工作日，而不是要求永不喝甜饮。
- 遇到障碍怎么办：例如没有无糖选项时买水，不用跳过午餐补偿。
- 何时回看：例如两周后查看实际完成天数、饥饿感和可接受性。
上述频率是教学示例，不是所有人都适用的强制标准。若当事人已不喝含糖饮料，这条处方就没有价值。选择的改变应当来自评估，而不是来自专业人员最习惯讲的那张幻灯片。
团队任务必须有接收者
医师负责疾病诊断、药物和医学风险判断；营养专业人员在资质范围内完成营养评估与饮食方案；运动或康复专业人员制定与能力匹配的活动安排；护理和健康管理人员可以支持记录、随访、教育与转诊协调。心理问题达到需要诊疗的程度时，交给相应专业人员。各地资质和授权范围可能不同，机构应明确，不能靠“大家都懂一点”代替。
所谓多学科协作，就是多个专业围绕同一个人的目标共享必要信息并共同调整方案。不是让患者带着互相矛盾的五张单子回家。交接至少包含已知风险、当前目标、正在实施的行动、待办事项和负责人；涉及隐私的信息只向必要岗位开放。
复诊要预先设计
本书建议把初期随访安排成一次小实验：先约定短期回访，再按问题调整间隔。例如开始两周后看可行性，随后每月综合复查，稳定后逐渐延长。对于高风险、用药调整或新症状，应更早联系。这里的日程是服务设计示例，医学检查时间由病情决定。
回访按“安全—执行—结果—调整”顺序进行。先问不适和异常，再问具体做了多少，之后才解释体重、腰围或疾病指标。没执行，应找障碍；已执行且健康改善，可以继续；已执行却出现乏力或功能下降，应重新评估；合理干预仍不足以控制风险，则讨论强化治疗。不要把升级治疗规定为“证明失败后才配得到”。
处方不是愿望清单，而是一份带反馈日期的小合同。合同写的是双方各做什么，不是患者必须交出什么体重。
课堂练习：把空话改成计划
原记录：“加强锻炼，控制饮食，下月复查。”请改写为可验证内容。参考答案：“已排除需要先处理的活动风险；本周二、四、六晚餐后按可耐受速度步行10分钟，若天气不合适改为室内步行；记录活动时不适；两周电话回访可行性；医师负责血压复查。”注意只有实际完成风险评估，才能写“已排除”。未核实的信息要标“待评估”。
本章达标标准：一张计划同时包含个人目标、具体行为、团队责任、随访时间和提前联系条件。下一章把其中最常见的一项——吃饭——做成可以在餐桌上使用的方法。
依据与延伸阅读
[1] NIDDK，Preventing Type 2 Diabetes，适用于有糖尿病风险的成人：https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-type-2-diabetes 。
[2] NICE，NG246，General principles of care，个体化照护及参与决策：https://www.nice.org.uk/guidance/ng246/chapter/General-principles-of-care 。本章行动处方和随访顺序为教学工具。