第四章结尾留了个悬念：手术明明把肿瘤「连锅端」了，为什么还要化疗？这一章把这个问题讲透，顺便讲清楚化疗在手术前后两头的角色，以及两个绕不开的方案名字——FOLFIRINOX 和吉西他滨联合白蛋白紫杉醇。
为什么开完刀还要化疗：全城通缉令
回忆第二章的「抢劫犯」比喻：影像看得见的肿瘤被切掉了，但手术前就可能已经有癌细胞偷跑进血液。这些微转移灶太小，CT 看不见，手术刀够不着——能碰到它们的只有随血流跑遍全身的药。这就是辅助化疗（手术后做的化疗）的全部理由：不是「保险起见」，而是针对一批几乎必然存在、只是看不见的敌人。
证据是硬的：不做辅助化疗，胰头癌术后五年内复发的比例高得惊人；做了，复发率下降、生存期明确延长。所以现在的标准答案是：只要身体扛得住，R0 切除之后都要辅助化疗。一般建议术后身体恢复得差不多（大约 8–12 周内）就开始，做满 6 个月左右的疗程。
两个主角方案，先记住名字
胰腺癌化疗反复出现两个方案名，家属最好眼熟它们：
- FOLFIRINOX 及其改良版 mFOLFIRINOX：四种药的联合（奥沙利铂、伊立替康、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶的英文缩写拼起来的名字）。它是目前胰腺癌疗效最强的化疗组合——关键的 PRODIGE-24 研究显示，术后用它做辅助化疗，中位无病生存期约 21.6 个月，明显优于老方案。代价是副作用也最强：骨髓抑制（白细胞掉）、腹泻、乏力、手脚麻木。所以它有个隐形门槛：主要给体力状态好的患者。术后大病初愈扛不住标准剂量的，医生会减量或用改良版。
- AG 方案（吉西他滨 + 白蛋白结合型紫杉醇）：两个药的组合，疗效略逊于 FOLFIRINOX，但耐受性更好，适用面更宽——体力一般、年龄偏大的患者更常用。吉西他滨是统治了胰腺癌化疗二十年的老药，白蛋白紫杉醇利用「白蛋白当快递车」的特性把药更多送进肿瘤。
此外亚洲（尤其日本）还常用 S-1（一种口服氟尿嘧啶类药）做辅助化疗，疗效确切、口服方便，体力差的患者是个现实选择。具体选哪个，由医生按体力评分、年龄、合并症定——家属要懂的是逻辑：方案强度要和身体底子匹配，扛得住的最强方案才是最好方案。
先化疗还是先开刀：新辅助的逻辑
过去只有一条路：先开刀，恢复了再化疗。近十年出现了另一条路：新辅助治疗——先化疗（有时加放疗）几个周期，再开刀。为什么要把顺序倒过来？三个理由：
- 先打全身，再拔据点：既然微转移早就存在，先用化疗把它们压下去，再解决局部的肿瘤，顺序上更合理。而且术前病人身体还没挨大刀，往往比术后更能耐受足量化疗。
- 试金石：几个月化疗正好是一次「生物学测试」——如果肿瘤在化疗期间仍然疯长转移，说明它生物学行为极差，强行开刀也是白挨；如果缩小或稳定，开刀才真正值得。
- 提高 R0 率：对贴着血管的交界可切除肿瘤，新辅助治疗可能让肿瘤从血管上「退缩」一点，把切缘不干净的风险降下来。
代价也要说清楚：新辅助期间少数病人肿瘤会进展、错失手术窗口；黄疸重的病人要先放胆道支架退黄才能上化疗（第八章细讲）。目前的主流共识是：交界可切除——新辅助治疗是标准；明确可切除——先开刀还是先化疗，各家学派有分歧，这分歧本身就是第十四章「学派」一节的主题。家属真正该做的是：别纠结顺序本身，确认你的治疗计划是在多学科会诊（MDT）里讨论出来的，而不是某一个科室单独拍的板。
化疗期间家属要盯什么
- 血象：白细胞、中性粒细胞掉得太低容易感染——发烧到 38.5°C 以上要立刻就医，这是化疗期间的头号警报，别在家扛。
- 腹泻与进食：伊立替康可致严重腹泻，吉西他滨方案相对温和；能吃下的每一口都在为下一个周期攒体力，营养细节见第十章。
- CA19-9 趋势：配合影像，是判断化疗「灵不灵」的重要参考（第三章讲过怎么读它）。
- 别轻易停：只要毒性可控、肿瘤在退缩，尽量按疗程完成——辅助治疗做满和做不满，预后是有差别的。当然，减量是正常操作，不等于失败。
本章小结
术后化疗是对付「看不见的偷跑者」，只要扛得住就要做、尽量做满；FOLFIRINOX 最强但挑身体，AG 更宽和，S-1 是口服的温和选项；新辅助把化疗挪到术前，既是治疗也是试金石，交界可切除已是标准，可切除病例的顺序之争留给第十四章。下一章正式讲「暂时不能切」的情况：交界可切除和局部晚期怎么打。